近期，我中心收到国家药品不良反应监测中心告知的一例监护设备在使用过程中报警可能存在缺陷的可疑不良事件报告：医护人员在抢救其他病人时，在未听到监护设备报警音的情况下，突然发现另一患者出现缺氧症状，同时见监护设备上血氧饱和度低于50%，血氧饱和度数值跳动报警，但未听到设备报警音，认为该监护设备报警缺陷。
　　经调查和专家讨论，认为主要原因是：监护设备报警级别设置较低，致使报警音音量不高，间隔较长，在医护人员忙于抢救其他病人等精神高度集中的情况下，难以及时发现监护设备报警。针对这一情况我中心提醒医护人员在使用监护设备时应注意以下问题：
　　1、监护设备是重要的监护仪器，为达到良好的监护报警功能，一般设置了报警音、报警灯、数值跳动等多种声光报警方式。由于医护人员无法实时观察监护仪，报警音报警至关重要。
　　2、根据报警设置的不同等级，监护设备的报警声音和报警时间间隔不同，中低级别的报警声音较小，时间间隔较长，某些监护设备的报警间隔长达30秒。在某些特殊情况下（如：同时抢救多名患者、多台监护设备集中报警），如果医护人员未听到监护设备的第一次报警，由于存在报警音间隔，可能导致无法及时发现报警，存在严重风险。
　　3、医护人员应在使用时充分了解监护设备的报警特点，尤其是初次使用监护设备的医护人员，应当学习了解监护设备使用的基本要求，尤其报警的设置和报警的体现形式，可根据患者情况、临床环境等及时调整报警级别，不能盲目的选用厂家的出厂设置。
　　4、使用监护设备时，不能完全依靠监护设备的声音报警功能，应当同时关注其它报警形式（光、字体），同时应当密切关注病人的实际情况，避免监护设备不能及时发现患者病情变化的风险。

广东省药品不良反应监测中心