汕尾市海丰县“11·23”较大道路交通

事故调查报告

 

2017年11月23日15时38分，在汕尾市海丰县S335省道平东路段发生一起皖K6C262号重型半挂牵引车(皖K6G09挂)与粤NG8795号小型普通客车碰撞，造成3人死亡、2人受伤，两车不同程度损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约人民币280万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视。市长杨绪松，市委副书记、政法委书记陈少荣，市委常委、常务副市长邹广，副市长、公安局长李世华等领导立即作出批示，要求全力做好伤员救治和事故原因调查工作，吸取教训，整改隐患，采取有力措施维护全市道路交通安全，严防事故多发。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年11月29日，市人民政府成立了由市安全监管局局长叶佐义任组长，市监察局、市总工会、市安全监管局、市交通运输局、市交警支队、海丰县安全监管局、海丰县交警大队等有关负责同志参加的汕尾市海丰县 “11·23”较大道路交通事故调查组(以下简称：事故调查组)，邀请市人民检察院、安徽省阜阳市人民政府派人参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和相关单位、人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆和驾驶人情况

1、皖K6C262号重型半挂牵引车（皖K6G09挂）和驾驶人情况

（1）皖K6C262号重型半挂牵引车。品牌型号为解放牌CA4250P66K24T1E5Z,车辆识别代码：LFWSRJ4H1E13006,发动机号：52813058，注册日期：2017年4月13日，发证日期：2017年4月13日，注册机关：安徽省阜阳市公安局交通警察支队，车辆所有人：阜南县迅达物流有限公司，使用性质：货运，核定载人数为2人，整备质量为8805kg,准牵引总质量：40000kg,检验有效期至2018年4月30日，保险单号：交强险AHEFFY1CTP17B012648Y、商业险AHEFY1Y1417B0136327，保险均在有效期内。该牵引车于2017年4月13日在阜阳市阜南县道路运输管理部门取得道路运输证，证号：皖交运管阜字341225243121号，审验有效期至2018年4月18日。

皖K6G09挂重型低平板半挂车。品牌型号为金皖牌LXQ9402TDP, 车辆识别代码：LA998RT33G0LXT014, 注册日期：2017年4月18日，发证日期：2017年4月18日，注册机关：安徽省阜阳市公安局交通警察支队，车辆所有人：阜南县汇聚物流有限公司，使用性质：货运，整备质量：9500kg，核定载质量为30500kg,检验有效期至2018年4月30日，保险单号：AHEFFY1Y1417B013842B, 保险在有效期内。 该挂车于2017年4月18日在阜阳市阜南县道路运输管理部门取得道路运输证，证号：皖交运管阜字341225243154号，审验有效期至2018年4月18日。

皖K6C262号重型半挂牵引车(皖K6G09挂)，系孙**于2017年4月委托张*（阜南县迅达物流有限公司总经理）购买和办理注册登记手续，实际控制人为孙**，并于2017年4月19日与阜南县迅达物流有限公司签订《车辆挂靠经营合同》。

（2）皖K6C262号重型半挂牵引车驾驶人情况

范**，男，47岁，湖南省宁远县冷水镇人，初次取得机动车驾驶证日期为1995年11月29日，现准驾车型A2D,有效期限自2013年11月29日至2019年11月29日，发证机关为湖南省永州市公安局交通警察支队。2011年12月16日在永州市道路运输管理局取得道路货物运输驾驶员从业资格证，有效期至2017年12月16日。2017年10月被孙**聘用为驾驶员。事故发生后经对其进行酒精测试，未发现酒后驾驶的迹象。

2、粤NG8795号小型普通客车和驾驶人情况

（1）粤NG8795号小型普通客车。品牌型号：宝骏牌LZW6471ABY, 车辆识别代码：LZWADAGA7GB408682发动机号：18GA2010381，注册日期：2016年12月20日，发证日期为：2017年11月20日，注册机关：广东省汕尾市公安局交通警察支队，车辆所有人：黄**，使用性质：非营运，核定载人数：7人，总质量：1920kg，检验有效期至2018年12月31日，保险单号：交强险13516003900198250954、商业险10110020171206002212，保险均在有效期内。

（2）驾驶人情况

戴**，男，28岁，广东省海丰县海城镇人，初次取得机动车驾驶证日期：2015年7月6日，现准驾车型C1，有效期限自2015年7月6日至2021年7月6日，发证机关为广东省汕尾市公安交通警察支队。事故发生后经对其进行酒精测试，未发现酒后驾驶的迹象。

（二）天气情况

2017年11月23日14时到17时，海丰县平东镇以晴到多云（较干燥）天气为主，气温20到21度，相对湿度47%到54%，东北风2到3级，阵风5级。

（三）事故路段情况

事故现场位于335省道190KM+200M（海丰县平东镇龙吟塘村一路口）处，道路呈东西走向，东往陆河县方向，西往公平镇方向。水泥路面，路面完好，干燥，视线良好。

1、该路段采用的技术指标的情况。公路等级：二级公路；设计速度：60Km/h；路基宽度：10m；路基标准横断面布置为：10m=0.75m土路肩+0.75m硬路肩+2×3.5m行车道+0.75m硬路肩+0.75土路肩；该路段交角编号为JD12、桩号K189+780.041;坐标：X2552527.173、Y511303.099;平曲线要素:转角左46°59'14.8"、半径R=380m、缓和曲线长Lh=100m、切线长215.627m。技术指标符合国家和行业标准规范要求。
    2、该路段交通安全设施的设置情况。该路段按设计设置了安全标志、路面标线等交通安全设施。该路段(K189=600至K190=305)标志标线完善，路面标线清晰，并在村道交叉路口设置了示警桩和安全标志牌（其中标志牌7座，弯道已划实心中线）。交通安全设施的设置符合国家行业标准和规范要求。
    （四）事故车辆技术检验鉴定情况

1、皖K6C262号重型半挂牵引车的技术检验鉴定情况。

该事故车辆经海丰县联河汽车修配厂进行技术检验和鉴定，刹车系统、方向系统操作正常，前部右侧面板、前杠、右前大灯损坏。

2、粤NG8795号小型普通客车的技术检验鉴定情况。

该车严重损坏，无法检验。

（五）车属单位及经营管理情况情况

1、车属单位情况。皖K6C262号重型半挂牵引车的车属单位为阜南县迅达物流有限公司，该公司成立于2007年12月11日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：安徽省阜阳市阜南县鹿城镇环西路，法定代表人：刘士永，注册资本：叁拾万元整，经营范围：普通货运、车辆入户、汽车销售（不包括小汽车）、大型物件运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜、罐式）。该公司于2017年2月14日取得道路运输经营许可证，经营许可证号：341225203964。

2、经营情况。该公司设置有安全部、财务部、业务部、平台监控部。现有管理人员5人，登记该公司名义下的营运车辆502辆，其中载重量10吨以上的130辆，10吨以下的372辆，均为挂靠车辆，车辆实际控制人自主聘用驾驶员和经营运输业务。公司负责为营运车辆办理年审和购买保险，金额由实际控制人支付。公司每月收取挂靠管理费，载重量10吨以上的货车为100元、10吨以下为50元。

（六）属地监督管理情况

阜南县公路运输管理所为该县普通货运经营企业、县内班线客运企业的审批许可部门，并对所属运输企业及营运车辆的监督管理。经查，该部门对本级职能的审查批准程序符合规定。2017年制定了年度道路运输安全检查计划，同时对阜南县迅达物流有限公司该公司开展了9次安全生产检查，但是检查不深不透，对该公司存在的问题失察。

（七）公安交警部门路面巡逻管控情况

海丰县公安交警大队圆山岭中队承担该路段的事故处理、路面的巡逻管控、交通安全宣传工作，“11·23”事故发生时，该中队4名民警正在管辖路段巡逻，巡逻民警接报后立即赶赴事故现场救援等工作。2017年该中队录入各种违法行为2660宗，简易程序处理1200宗，查扣各类违法违规车辆1460部。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生前的经过

1、事故发生前的经过。2017年11月23日凌晨3时，范**驾驶的皖K6C262号重型半挂牵引车(皖K6G09挂)从东莞市厚街镇装载搅拌机配件沿潮惠高速公路往海丰县方向行驶，6时许到达潮惠高速公路海丰公平出口2公里外卸货点卸货。2017年11月23日14时许，孙**电话联系范**，叫其到陆河县汕尾比亚迪汽车有限公司装载大巴车到深圳。

2、事故发生经过。2017年11月23日15时8分许，范**驾驶的皖K6C262号重型半挂牵引车(皖K6G09挂)沿335省道从海丰县城东镇往陆河县方向行驶（未载货物），15时38分，途经335省190KM+200M（海丰县平东镇龙吟塘村一路口）处时，车辆超车时越过中心线，与对向由戴**驾驶的粤NG8795号小型普通客车（搭载：陈**、陈**、黄**、陈**）发生碰撞，造成陈**、陈**、黄**3人当场死亡，戴**、陈**2人受伤，两车不同程度损坏。

（二）应急处置情况

1、事故应急救援情况。海丰县公安局交通警察大队于2017年11月23日15时44分，接110指令后，大队领导带领圆山岭中队及交管股民警于15时45分迅速赶赴现场，并于16时10分到达事故现场，开展现场勘查及组织抢救伤员等工作，并及时通知120急救、道路交通拯救队等单位赶赴现场，进行救援，同时将情况迅速报告上级领导及相关部门。在市、县各相关部门领导的指挥下，迅速完成了现场勘查、协助抢救伤员、交通疏导等工作，确保道路交通畅通，期间没有发生长时间的交通拥堵。

事故发生后，海丰县公安局启动应急机制。县长郑俊雄率领各级党政及有关部门负责人亲临现场，指导救援和处置工作；汕尾市公安局常务副局长林森，海丰县副县长、公安局长卓雄峰，市交警支队支队长陈小和、副支队长魏志祝、交管科长陈炯辉，海丰县公安局政委林继毅，县交警大队、消防、安监、公路、交通等部门领导立即赶赴现场，指挥勘查处置工作。接着，郑俊雄和林森等同志率有关部门领导到医院探望伤者，并现场召开救治协调会，要求医院全力救治伤者。

17时20分，现场勘查完毕，撤离现场后，道路恢复通车。随后，在该路段增设减速带、爆闪灯等安全措施。

2、医疗救治和善后情况。粤NG8795号小型普通客车乘坐人陈**、陈**、黄**经医务人员现场鉴定死亡后，遗体被送至海丰县殡仪馆存放，现尸体已火化。小型客车驾驶员戴**、乘员陈**被立即送往海丰县彭湃医院医治，陈**于11月24日转送广东省人民医院医治，现2名伤员已出院。伤亡人员有关赔偿事项已循诉讼程序处理中。

3、应急处置评估。事故发生后，海丰县有关部门能及时启动应急机制，市、县有关部门负责人立即赶赴事故现场开展救援、交通疏导等工作，确保交通畅通，应急处理工作有序，现场救援措施得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的死亡人员（3人）

1、陈**，粤NG8795号小型普通客车乘坐人，男，1989年12月出生，广东省海丰县公平镇人，由碰撞的外力作用致开放性颅脑损伤死亡。

2、陈**，粤NG8795号小型普通客车乘坐人，女，1990年5月出生，广东省海丰县平东镇人，由碰撞的外力作用致颅脑损伤死亡。

3、黄**，粤NG8795号小型普通客车乘坐人，女，1988年10月出生，广东省海丰县平东镇人，由碰撞的外力作用致颅脑损伤死亡。

（二）事故造成的受伤人员（2人）

1、戴**，粤NG8795号小型普通客车驾驶人，男，1990年4月出生，广东省汕尾市海丰县海城镇人，于2017年12月23日出院。

2、陈**，粤NG8795号小型普通客车乘坐人，女（黄**之女儿），2016年1月出生，广东省海丰县平东镇人，于2017年12月14日出院。

（三）直接经济损失

此起事故造成3人死亡、2人受伤，粤NG8795号小型普通客车损毁、皖K6C262号重型半挂牵引车车头损坏，直接经济损失约人民币280万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生直接原因

经调查认定，范**驾驶皖K6C262号重型半挂牵引车(皖K6G09挂)上道路行驶，违反右侧通行原则；在有禁止标线的道路上越过中心实线超车，导致与对向由戴**驾驶的粤NG8795号小型普通客车发生碰撞，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

阜南县迅达物流有限公司安全生产主体责任不落实，对肇事驾驶员失管。公司未提取安全生产费用， ^1、2；事故车辆于2017年6至11月4次的违章行为（其中2次为肇事驾驶员范**驾驶）未对驾驶员进行教育和采取整改措施³；肇事驾驶员未纳放入本单位的从业人员管理，对从业人员进行安全生产教育和培训，日常安全教育和培训不规范，对从业人员的安全教育和培训以通知驾驶员拿资料或发微信宣传、提醒的方式代替，未建立安全教育和培训档案⁴；监控平台未录入所属道路运输车辆驾驶人员的基础资料等信息⁵； 未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度⁶。

 

 

 

1、《安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。安全生产费用提取、使用和监督管理的具体办法由国务院财政部门会同国务院安全生产监督管理部门征求国务院有关部门意见后制定。”

2、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》第九条第一款“交通运输企业以上年度实际营业收入为计提依据，按照以下标准平均逐月提取：（一）普通货运业务按照1%提取；”

3、《安全生产法》第二十二条第一款第（六）、（七）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。”

4、《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

5、《道路运输车辆动态监督管理办法》第十四条“道路运输企业应当在监控平台中完整、准确地录入所属道路运输车辆和驾驶人员的基础资料等信息，并及时更新。”

6、《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

（三）事故性质

经调查认定，汕尾市海丰县“11·23”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故主要教训

1、企业收费未管理。对挂靠车辆收取所谓管理费，而实际上只是为车辆办理保险、购买各项税费和保险事项，而车辆营运和驾驶员的聘用均由车辆实际控制人做主，未将肇事驾驶员纳入本单位从业人员统一管理，对车辆的营运、经营动态情况不知情、未管理，对车和人，失控、失管。

2、未落实安全管理制度。未对肇事驾驶员范**建立管理档案，未对肇事驾驶员进行安全生产教育和培训，公司日常安全教育和培训不规范，对从业人员的安全教育和培训只以通知驾驶员拿资料或发微信宣传、提醒的方式代替，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；公司未提取安全生产费用，未能确保安全生产宣传、教育、培训等支出；未配备专职安全生产管理人员，安全管理人员不足，安全管理工作缺位；公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对安全隐患未闭环管理，对事故车辆的违章行为未及时采取的措施予以整改和处理，未及时消除事故隐患，安全管理制度形同虚设。

3、未落实监控平台管理制度。监控平台未按照《道路运输车辆动态监督管理办法》对道路运输车辆动态监督管理；未落实本公司制定的车辆动态监控制度，监控人员没有交接班记录，日常监控记录不齐全，未记录肇事驾驶员违法驾驶信息，在夜间未安排人员值班监控，未对夜间运行期间的车辆和驾驶员进行实时监控和管理，未掌握和分析、处理车辆行驶动态信息。

五、事故责任的认定及对事故有关责任人员和相关人员、单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

范**，驾驶皖K6C262号重型半挂牵引车上道路行驶，违反右侧通行原则；在有禁止标线的道路上越过中心实线超车，其行为分别违反了《道路交通安全法》第三十五条 “机动车、非机动车实行右侧通行。”、第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（一）项“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任；”规定，范**承担全部责任。其因涉嫌交通肇事罪，于2017年12月6日被批准逮捕，建议由司法机关依法处理。

（二）相关人员的处理建议

张*，阜南县迅达物流有限公司总经理、主要负责人，未依法履行安全生产管理职责⁷；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患， 未能实施本单位安全生产教育和培训计划⁸；未对肇事驾驶员违章行为进行教育和采取整改措施⁹；未将肇事驾驶员纳入本单位的从业人员管理对其进行安全生产教育和培训¹⁰。

  

7、《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”

8、《安全生产法》第十八条第一款第（四）、（七）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患; (七)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”

9、《安全生产法》第二十二条 第（七项）“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(七)督促落实本单位安全生产整改措施。”

10、《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

鉴于张*的违法违规行为与事故的发生没有直接的因果关系，建议由阜阳市负有安全生产监督管理职责的部门依据有关法律法规规定处理。

（三）相关单位的处理建议

1、鉴于阜南县迅达物流有限公司的违法违规行为与事故的发生没有直接的因果关系，且违法违规行为在阜阳市，建议由阜阳市负有安全生产监督管理职责的部门依据有关法律法规规定处理。

2、建议责成阜南县公路运输管理所向阜南县交通运输局作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进道路运输安全生产工作。

六、事故防范措施建议

为吸取“11·23”较大道路交通事故教训，防止类似事故发生，提出以下事故整改措施建议：

（一）道路运输企业要切实履行安全生产主体责任。阜南县迅达物流有限公司要按照国家安全生产的法律、法规、行业标准和要求，加强安全生产管理工作，坚持依法依规生产经营，加大资金投入，改善安全生产条件，建立健全安全

生产责任制度和操作规程，严格贯彻落实安全生产隐患排查制度，查找本单位在生产经营中存在的不足之处，及时消除生产安全事故隐患。加强各级从业人员的安全教育和培训，提高各类人员安全意识和事故风险防范应急处置能力。按照《道路运输车辆动态监督管理办法》规定，建立健全动态监控管理相关制度，规范动态监控工作，充分利用技术手段和有效的措施加强对营运车辆和驾驶员行车过程中的实时动态监控和跟踪管理，适时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法违规行为，并记录存档至动态监控台账，采取措施制止,防止各类事故的发生。

（二）属地监督管理部门要切实履行安全生产监督管理职责。阜南县负有审查批准和监督职责的行政部门要切实履行属地监督管理职责，按照“立足源头、依法严管、标本兼治、长效治理”的要求，坚持路面执法与源头治理并重，综合运用行政、法律和技术手段，加强对所属企业的监督管理，督促企业严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，完善安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位；督促企业加强安全投入，切实履行对营运车辆和从业人员管理，加强对驾驶进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。同时，对货运企业挂靠车辆只收费无管理的行为给予以整治，从源头把好安全关，杜绝同类事故的发生。

（三）加强道路安全隐患排查。海丰县政府及职能部门，要举一反三，认真分析本地区交通安全形势，对县辖区内的国、省、县、村道路进行安全隐患排查，对事故多发路段、隐患路段，要完善道路设施、标志、标线。同时，要采取多种形式普及道路交通法律法规和安全知识，进一步提高广大交通参与人员的法律意识和安全意识，确保道路交通安全稳定好转。

 

 

汕尾市海丰县 “11·23”较大

道路交通事故调查组